五行在中醫(yī)診斷學(xué)中的體現(xiàn)

魏炳琦¹，高娜²，車志英¹

摘要：五行作為中國(guó)古代哲學(xué)思想的重要內(nèi)容，化生于陰陽(yáng)，分屬于五臟，于生克之間交互聯(lián)系。中醫(yī)診斷學(xué)作為理論與臨床實(shí)踐的橋梁，在學(xué)習(xí)時(shí)應(yīng)注重思維模式的構(gòu)建。作者從五行的闡釋、五行與四診、五行與臟腑辨證三大方面進(jìn)行闡述，重點(diǎn)闡述五行的思維模式在中醫(yī)診斷學(xué)中的體現(xiàn)，以期有助于中醫(yī)思維模式構(gòu)建，更好地指導(dǎo)臨床。

關(guān)鍵詞：五行；中醫(yī)診斷學(xué)；思維模式

五行學(xué)說(shuō)是反映世界本原的一種多元論，回答了哲學(xué)中的基本問(wèn)題——世界的本質(zhì)和基礎(chǔ)是物質(zhì)^［1］?，F(xiàn)就中醫(yī)診斷學(xué)中的知識(shí)點(diǎn)，采用五行的哲學(xué)思想進(jìn)行闡釋，希望通過(guò)對(duì)這種思維模式的培養(yǎng)，幫助學(xué)習(xí)者快速抓住中醫(yī)診斷學(xué)中的重點(diǎn)，梳理辨證思路，化繁為簡(jiǎn)，提升在臨床實(shí)踐中辨證論治的準(zhǔn)確性。現(xiàn)將筆者的總結(jié)和思考與同仁分享探討如下。

1 五行的闡釋

有關(guān)五行的研究不曾停止，但學(xué)術(shù)界并未形成統(tǒng)一的認(rèn)知^［2，3］，有五行十節(jié)歷法^［4］、五方說(shuō)^［5］、五數(shù)說(shuō)^［6］等不同的看法，其中較為經(jīng)典的認(rèn)識(shí)為五行源自構(gòu)成世界的五種基本材料^［7］。五行之間蘊(yùn)含生克關(guān)系，相互生克而又相互制約，于動(dòng)態(tài)變化中維持著整個(gè)能量系統(tǒng)的平衡^［8］。正如“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝”所言，五行分屬五臟，五行的生克制約在五臟上也有所體現(xiàn)。清代著名醫(yī)家陳士鐸在辨證癡呆時(shí)注重臟腑間的相生相克關(guān)系，不拘泥于單一的臟腑，辨治以心、肝等虛損為要，兼顧他臟，充分體現(xiàn)了“生克制化，五臟一體”的學(xué)術(shù)思想，從而達(dá)到指導(dǎo)臨床辨證、預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸傳變的目的^［9］。

2 五行與四診

中醫(yī)的望、聞、問(wèn)、切四診經(jīng)各代醫(yī)家的實(shí)踐檢驗(yàn)，隨著時(shí)代的發(fā)展體現(xiàn)出愈來(lái)愈強(qiáng)的不可替代性^［10］?！峨y經(jīng)·六十一難》言“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切脈而知之謂之巧”。四診的起源與發(fā)展深深受著中華傳統(tǒng)文化的影響，五行理論作為中華傳統(tǒng)文化寶庫(kù)中不可缺少的一部分，在望、聞、問(wèn)、切四診的發(fā)展演變中亦不可或缺^［11］。

2.1 五行在望診中的體現(xiàn) 中醫(yī)望診是指醫(yī)生診斷時(shí)主要通過(guò)視覺(jué)，有目的性地觀察患者的全身、局部等多個(gè)方面，來(lái)測(cè)知病情、了解患者所痛所急之處的方法?！鹅`樞·本臟》曰：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”，體現(xiàn)著中醫(yī)望診的智慧。

由“青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎”知五色分屬五臟；由“倘色夭不澤，雖相生亦難調(diào)治；色澤不夭，雖相克亦可救療”而知面色之生克順逆可判疾病兇吉。因此，在中醫(yī)診斷時(shí)，病色交錯(cuò)規(guī)律（見(jiàn)表1），可為臨床判別疾病轉(zhuǎn)歸順逆提供可行性參考依據(jù)。以肝病為例（見(jiàn)圖1），若臨床診斷中見(jiàn)肝病患者面色為青，則為正色；若見(jiàn)黑色，黑對(duì)應(yīng)水，由于肝木由水而生，故屬色生病，為吉證、順證；若見(jiàn)赤色，赤色歸屬火，木生火，屬病生色，亦為順證。上面兩種順證都為病色相生的情況，而對(duì)于病色相克的情況則可診斷為逆證。如若肝病之中見(jiàn)黃色則為兇證、逆證，即黃土被肝木所克，為病克色，但兇中有順；若見(jiàn)白色，則為兇中有逆，因金木相克為色克病，此種情況較為危急。

望診中對(duì)于面部色澤變化的臨床診察，雖以整體色澤變化為主，但也常輔以部分色澤變化的診察，正如《素問(wèn)·刺熱》所言：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤”。而在舌診時(shí)，因舌通過(guò)經(jīng)絡(luò)連接五臟六腑，其面分屬五臟，可反映內(nèi)在臟腑病變，故可通過(guò)觀察舌面各部位顏色、形態(tài)、狀態(tài)等變化，進(jìn)而推知疾病所在。雖醫(yī)家對(duì)五臟在舌位置的劃分方式各執(zhí)己見(jiàn)，但以舌邊分屬肝臟、舌尖分屬于心肺、舌中屬脾、舌根屬腎臟為主。醫(yī)者可采取先舌尖、再舌中、其次舌邊、最后舌根的方式進(jìn)行有目的性的觀察。如見(jiàn)患者舌色偏紅且舌尖紅，則可考慮是否為心火上炎；如見(jiàn)舌邊發(fā)紅，則多提示肝經(jīng)有熱。

《重訂通俗傷寒論》中有這樣的文字記載“凡病至危。必察兩目。視其目色以知病之存亡也。故觀目為診法之首要”。目是五臟六腑之氣皆上輸之官竅，與五臟六腑聯(lián)系密切，黑睛歸屬肝、目?jī)?nèi)外兩眥歸屬心、眼瞼歸屬于脾、白睛歸屬肺、瞳仁則歸屬于腎。在這些理論的基礎(chǔ)上，后世醫(yī)家進(jìn)一步總結(jié)、演繹，提出了“五輪學(xué)說(shuō)”，即將黑睛、兩眥、眼瞼、白睛、瞳仁分別稱為風(fēng)輪、血輪、肉輪、氣輪、水輪，五輪的顏色狀態(tài)變化可作為相應(yīng)臨床診療的參考依據(jù)。例如王今覺(jué)教授望目辨證，對(duì)妊娠惡阻、胸痹、鼓脹等疾病辨證精確、用藥精當(dāng)，具有較好的臨床療效^［12］。

2.2 五行在聞診中的體現(xiàn) 聞診主要是通過(guò)聽(tīng)辨患者的各種聲響和嗅察患者病體、病室的氣味等，了解、判斷臟腑內(nèi)的生理病理變化?！端脑\抉微》有云：“聽(tīng)聲審音，可察盛衰存亡”，聲音的發(fā)出是多個(gè)臟腑協(xié)同活動(dòng)的結(jié)果，人在不同的生理狀態(tài)也會(huì)發(fā)出不同的聲音。如在五行歸類的變動(dòng)“握、憂、噦、咳、栗”中，臨床聞診，患者“咳”多責(zé)之于肺部的疾病、“噦”所代表的嘔吐等多可考慮脾疾。而針對(duì)“角徵宮商羽”在聞診中的體現(xiàn)，明代醫(yī)家吳昆給出了病理性“五音”確切的特征^［13］。吳昆認(rèn)為角音“聲調(diào)而直者為角，苦病肝”、徵音“聲和而美者為徵，苦病心”、宮音“聲大而緩者為宮，苦病脾”、商音“聲輕而勁者為商，苦病肺”、羽音“聲沉而深者為羽，苦病腎”，通過(guò)聽(tīng)聞聲音的細(xì)微變化而診察各臟所病，并可通過(guò)五音的傳變來(lái)推測(cè)臟腑疾病的轉(zhuǎn)歸。正如《靈樞·邪客》所言“天有五音，人有五臟”，五臟聲音可為臨床辨治提供參考。

2.3 五行在問(wèn)診中的體現(xiàn) “問(wèn)而知之謂之工”，醫(yī)生可通過(guò)與患者或陪同就診者進(jìn)行有目的的交流來(lái)獲取病情資料，而五行的思想體現(xiàn)于醫(yī)生的臨床診療，有利于對(duì)患者疾病的及時(shí)診斷。醫(yī)生臨床問(wèn)診時(shí)需要詢問(wèn)個(gè)人生活史，其中就包含了詢問(wèn)精神情志一項(xiàng)。若患者平素易怒，根據(jù)情志怒對(duì)應(yīng)五臟中的肝，則可出現(xiàn)肝部的證候表現(xiàn)；若患者平日思慮過(guò)度，則可出現(xiàn)脾胃病等證候表現(xiàn)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》中有“陽(yáng)加于陰謂之汗”，在中醫(yī)問(wèn)診中，問(wèn)汗也是極其重要的內(nèi)容之一。正常的汗出有調(diào)和人體營(yíng)衛(wèi)等積極的作用，但若汗出過(guò)多或出現(xiàn)其他出汗異常則常與病理相關(guān)，如局部汗出中的心胸汗出，若兼見(jiàn)心悸失眠、便溏腹脹可著重考慮心脾兩虛證。正如《證治匯補(bǔ)》所言“肝熱則口酸，心熱則口苦，脾熱則口甘，肺熱則口辛，腎熱則口咸”，在問(wèn)診過(guò)程中，如若患者述口中發(fā)酸，則可以考慮肝證的診斷；如若述口中發(fā)甜發(fā)甘，則可考慮脾部疾病等。

2.4 五行在切診中的體現(xiàn) “切脈而知之謂之巧”，切診主要是指醫(yī)者運(yùn)用手部對(duì)患者患處等部位進(jìn)行接觸、按壓等，是一種診察疾病、了解患者病情資料的方法。脈診作為中醫(yī)重要的一環(huán)，植根于中華傳統(tǒng)文化，經(jīng)過(guò)了歷代醫(yī)家的實(shí)踐，五行思想亦體現(xiàn)之中。醫(yī)生需要明確的是，患者的左關(guān)部的脈象主肝臟、左寸候心、右關(guān)候脾胃、右寸主肺和胸中，而寸口的左右兩尺部主要分候腎和小腹。在脈診時(shí)，醫(yī)生對(duì)于患者脈象的診斷也應(yīng)考慮到氣候等因素，如春令之時(shí)寒氣還未完全退去，依舊有著收斂約束的征象，脈象多弦；而夏季由于陽(yáng)氣充足，脈象來(lái)勢(shì)盛，但去勢(shì)比較衰弱，多洪；長(zhǎng)夏在夏季基礎(chǔ)上又加上暑濕等因素，多濡；而到了秋季之時(shí)，因?yàn)槭諗恐畾猓}象多??；冬季因?yàn)閲?yán)寒，氣機(jī)閉藏內(nèi)含，脈象多沉。另外如《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》中“脈逆四時(shí)，為不可治”所闡述，醫(yī)者在診療時(shí)還應(yīng)注意觀察脈象的順逆。情志亦會(huì)造成脈象的生理變異，正如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》中“凡人之驚恐、恚勞、動(dòng)靜，皆為變也”所闡述，怒氣會(huì)傷肝而致脈象多顯弦，驚恐失度會(huì)損傷心而導(dǎo)致脈象多沉，過(guò)度思慮導(dǎo)致脾傷而脈象多濡等。

3 五行與臟腑辨證

我們每個(gè)人作為一個(gè)以五臟為中心的、不可分割的整體，可以利用五行間的生克制化等闡釋各臟腑間的生理關(guān)系，并且也可從生克關(guān)系的異常來(lái)思考所患疾病的相應(yīng)的病理傳變。人由五行之氣化生，存五行生克制化于體；注重運(yùn)用五行與臟腑的關(guān)系，對(duì)于疾病診斷等具有極大的指導(dǎo)意義^［14］。

王國(guó)斌教授依據(jù)中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)，結(jié)合多年中醫(yī)診斷思路，提出“五臟相關(guān)論”（見(jiàn)圖2），將五行與臟腑辨證相結(jié)合，在臨床辨證論治實(shí)踐中發(fā)揮了科學(xué)、全面的作用^［15］。其“治肝當(dāng)固腎”的學(xué)術(shù)思想體現(xiàn)于臨床治療肝炎后肝硬化等疾病時(shí)多注重乙肝的橫行傳變，關(guān)注其由肝至腎的縱行傳變，并通過(guò)加減選方等方式研制出具有顯著臨床療效的軟肝寶片，具有極大的臨床指導(dǎo)意義^［16-18］。而在治療心悸心陽(yáng)不振時(shí)，他多擅用丹參飲這一治療血瘀氣滯而導(dǎo)致心胃部疼痛的方劑，從中可以體現(xiàn)出“治心當(dāng)顧脾”的學(xué)術(shù)思想。王教授在臨床實(shí)際中充分運(yùn)用“五臟相關(guān)論”，在治療腸胃動(dòng)力不足等癥狀時(shí)，注重運(yùn)用“治脾亦治心”的思想，利用心主血脈等功能特性，加用治心病的藥物推動(dòng)脾臟的運(yùn)化，從而達(dá)到緩解、治療疾病的目的。

其他醫(yī)家亦十分重視五行的臨床應(yīng)用。如陳曉雯教授在治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)就十分注重運(yùn)用五行學(xué)說(shuō)審因求本、明辨臟腑，在甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床辨證治療上提出了新的思路^［19］；又如馬云枝教授運(yùn)用五行的生克制化關(guān)系來(lái)治療頑固性失眠^［20］；再如鄧鐵濤教授在對(duì)五行生克關(guān)系等的科學(xué)總結(jié)的基礎(chǔ)之上，運(yùn)用五臟相關(guān)理論來(lái)治療慢性阻塞性肺疾病時(shí)，特別注重脾胃，強(qiáng)調(diào)“以脾胃為中心”^［21-23］。

臟腑辨證在臨床應(yīng)用時(shí)既要求醫(yī)生辨明臟腑病位所在，又要求醫(yī)生辨清病性。而將五行的思維模式體現(xiàn)于臟腑辨證之中，將有助于醫(yī)生理清辨證思路，整體審查，快速、準(zhǔn)確地辨明疾病所在部位和病性，給出合理有效的治療方案。

4 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)診斷為每位中醫(yī)師所必備的技能，它是一種極其復(fù)雜的思維過(guò)程，不僅要求醫(yī)者對(duì)于中醫(yī)學(xué)等知識(shí)熟悉掌握，還要求醫(yī)者具有科學(xué)的思維方式。將五行的思維模式應(yīng)用于中醫(yī)診斷學(xué)之中，有助于醫(yī)者在臨床診斷中快速、準(zhǔn)確辨證，提高臨床診斷水平，進(jìn)而解決患者的所痛所急。不論是在日常的診斷學(xué)習(xí)中，還是在臨床的診療實(shí)踐中，醫(yī)者都可以進(jìn)行五行理論的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，充分發(fā)揮五行相關(guān)理論的作用，構(gòu)建自己的五行思維模式，以期達(dá)到辨明疾病所在臟腑、指導(dǎo)臨床診斷的目的。

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