骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及防治

杜麗坤¹，李佳睿²

摘要： 隨著人口老齡化的持續(xù)進(jìn)展，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)不容小覷，已位居慢性病第三位。其初期通常無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，往往在出現(xiàn)脆性骨折等并發(fā)癥后才得以確診，因此被冠以“寂靜的疾病”之名。不僅影響了病患的生存質(zhì)量，也增添了家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支出壓力。確保骨骼健壯是保障健康的重要環(huán)節(jié)，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治也應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行；尤其對(duì)于我國(guó)龐大的、骨密度尚未達(dá)標(biāo)的人群，所謂防微杜漸，防病于先是更為緊要的。目前，臨床常用的西醫(yī)治療方案存在著一定的用藥風(fēng)險(xiǎn)；相比而言，中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥具有多方面的優(yōu)勢(shì)，治療方法相對(duì)安全、臨床療效顯著優(yōu)異、副作用較少等。依據(jù)中醫(yī)“上工治未病”觀念，近年來，單味藥、中藥復(fù)方、針灸等治療方法逐漸成為醫(yī)學(xué)研究的焦點(diǎn)。本文總結(jié)分析了近年來有關(guān)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)文獻(xiàn)并對(duì)中西醫(yī)最新研究成果作簡(jiǎn)要綜述，旨在為今后中醫(yī)藥對(duì)骨質(zhì)疏松癥的防治提供參考。

關(guān)鍵詞： 中醫(yī)中藥；骨質(zhì)疏松癥；治未?。恢嗅t(yī)藥防治

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)的主要病理改變?yōu)楣瞧べ|(zhì)變薄、骨量不斷縮減、骨密度降低，骨微結(jié)構(gòu)破損、骨脆性提升，易造成骨折。目前中國(guó)人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，OP發(fā)病率逐年遞增，不容忽視。OP作為“寂靜的疾病”，防治十分必要。但臨床常用西藥副作用較大，遂從中醫(yī)“上工治未病”觀念出發(fā)，本文對(duì)近年來有關(guān)中醫(yī)藥防治OP的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，并對(duì)中西醫(yī)最新研究成果作簡(jiǎn)要綜述。

1 骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)

中國(guó)首次居民OP流調(diào)學(xué)數(shù)據(jù)提示^[1]:50 歲以上人群OP患病率達(dá)19.2 %，65歲以上達(dá)32.0 %，且女性患者的高患病現(xiàn)狀較國(guó)際結(jié)果更嚴(yán)峻；50歲以上暫未患病但骨密度不達(dá)標(biāo)人群占比46. 4 %。高登發(fā)等^[2]統(tǒng)計(jì)了2015年至2018年，2 100例年齡小于50歲的男性以及絕經(jīng)前女性的骨密度數(shù)據(jù)，其中OP患者占19.86 %。預(yù)計(jì)至2050年，全球有高達(dá)626萬(wàn)人發(fā)生脆性骨折，且患者大多來自發(fā)展中國(guó)家^[3]。

2 骨質(zhì)疏松癥的西醫(yī)認(rèn)識(shí)

OP初期往往無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)因而容易被疏忽，又名“寂靜的疾病”，病情進(jìn)展后，骨量逐漸縮減、骨微結(jié)構(gòu)損壞，繼而造成疼痛及脊柱變形，但也有部分病患仍沒有相應(yīng)臨床癥狀，僅在脆性骨折(osteoporotic fracture，OPF)發(fā)生后，才得以診斷。OP 分原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，原發(fā)性包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP)、老年骨質(zhì)疏松癥(senile osteoporosis,SOP)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥^[4]。

骨骼主要生長(zhǎng)發(fā)育階段包括童年期與青春期，青春期結(jié)束骨骺閉合，接下來的5～10年骨代謝活躍，骨骼不斷構(gòu)建、塑形、重建，攝入的鈣被敏銳地吸收并匯集于骨骼，骨骼最為健壯；30歲前后達(dá)峰值骨量，骨形成與骨破壞相對(duì)平衡；增齡后及婦女絕經(jīng)后，約束破骨細(xì)胞能力減弱，骨吸收速度大幅度加快，骨重建不平衡，處于骨丟失狀態(tài)。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機(jī)制歸納為青少年時(shí)期的低峰值骨量，內(nèi)分泌及激素代謝紊亂、臟腑功能障礙及不合理生活習(xí)慣等多因素^[5]引起骨量丟失過多，或低峰值骨量與骨丟失過多共同作用的結(jié)果。

3 骨質(zhì)疏松癥的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)將OP歸為“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇，是以先天稟賦不足、后天攝養(yǎng)失調(diào)為內(nèi)因，以外邪侵襲為誘因，所致臟腑陰陽(yáng)氣血失調(diào)、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行痹阻、骨枯髓減的全身慢性退行性疾病，與先天稟賦、年齡、性別、體質(zhì)、飲食起居、情志等因素有關(guān)，病機(jī)為腎精虧虛、脾胃虛弱、肝郁血虛、氣滯血瘀^[6]。

腎藏精、主骨、生髓，腎精充沛與否，會(huì)影響生、長(zhǎng)、壯、老、已的生長(zhǎng)規(guī)律?！渡瞎盘煺嬲摗费?，女子“四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯......七七，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”；丈夫“四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯......八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極則齒發(fā)去”。增齡伴隨臟腑功能耗損，腎精虛虧，“天癸竭”，骨絡(luò)失榮，骨枯而髓減，以致骨量減少，骨骼痿弱失用；此外也提及與先天稟賦的關(guān)聯(lián)，孕期胎兒80 %的骨量來自母體^[7]，母體的營(yíng)養(yǎng)情況，能夠左右胎兒的先天稟賦、骨量積累，甚至一生的骨健康水平。脾為后天之本，主四肢肌肉。《靈樞·決氣篇》中提到，“谷入氣滿，淖澤注于骨，則骨屬屈伸”；脾胃健運(yùn)，則骨骼強(qiáng)壯有力；然絕經(jīng)后婦女及老年人，脾虛運(yùn)化不利，筋骨失養(yǎng)，四肢乏軟。肝藏血、主筋，司運(yùn)動(dòng)；女性經(jīng)孕產(chǎn)乳，數(shù)傷于血，絕經(jīng)后多情志不遂，肝氣郁結(jié)，且老年人精血皆虧，可致筋骨失養(yǎng)，骨絡(luò)不榮。郁而化火，再耗肝陰，血脈不得滋養(yǎng)，則髓枯而病發(fā)。王清任用身痛逐瘀湯，治療腰腿及周身痛如針刺，也是以活血逐瘀治法作為切入點(diǎn)治療；《靈樞·本藏篇》言“經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利”；氣血充沛，暢通無(wú)阻，則關(guān)節(jié)潤(rùn)滑，骨骼壯實(shí)；氣血痹阻，血瘀阻絡(luò)，骨絡(luò)失養(yǎng)則病發(fā)^[8]。

4 “治未病”理論預(yù)防骨質(zhì)疏松癥

“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，表述了“未病先防、既病防變”的巨大價(jià)值。保證人體骨骼健壯是保障健康的重要環(huán)節(jié)，作為“寂靜的疾病”，防病于先更為緊要。中醫(yī)“治未病”理論不僅涵蓋現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)提到的“三級(jí)預(yù)防”內(nèi)容，還包含從孕期養(yǎng)胎、防病養(yǎng)生、康復(fù)保健、飲食起居以及情志等多方面?？偨Y(jié)專家建議：①應(yīng)從孕期開始監(jiān)測(cè)，并遵醫(yī)囑進(jìn)行有目的的預(yù)防；②應(yīng)規(guī)律適度地進(jìn)行康復(fù)治療，如五禽戲、太極拳等，以防止跌倒并降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)；③應(yīng)順應(yīng)四時(shí)、均衡膳食、保證良好的生活方式、避免不良生活習(xí)慣；④應(yīng)適應(yīng)環(huán)境變化，保證充足且適度的日照；⑤應(yīng)保持情志舒暢；⑥增強(qiáng)有關(guān)骨骼健康的認(rèn)識(shí)，定期體檢，并保證合理補(bǔ)鈣及維生素D；⑦應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)、定期復(fù)查、整體診療、終身調(diào)護(hù)^[9]。

5 骨質(zhì)疏松癥的中藥治療

5.1 單味藥治療

黃芪甲苷^[10]為黃芪主要化學(xué)成分，能有效調(diào)節(jié)FoxO3a/Wnt2/β-catenin通路，降低去卵巢大鼠OP的發(fā)生；續(xù)斷主要活性成分為川續(xù)斷總皂苷Ⅵ^[11]，可推進(jìn)成骨細(xì)胞增殖與分化，調(diào)節(jié)OPG/RANK比值，使骨形成與骨吸收相對(duì)平衡；補(bǔ)骨脂異黃酮為補(bǔ)骨脂提取物，李嘯群^[12]首次報(bào)道其能約束由RANKL介導(dǎo)的NF-κβ通路，約束破骨細(xì)胞功能及其分化。并補(bǔ)充了體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其可減輕去勢(shì)小鼠OP癥狀，但須注意，存在副作用肝損傷，肝病患者應(yīng)禁用；骨碎補(bǔ)，能提高骨密度，抑制骨小梁變化，減少脂肪細(xì)胞及組織的增生，并猜想其可通過減少脂肪組織的形成，對(duì)去勢(shì)大鼠起骨保護(hù)作用^[13]；杜仲能對(duì)骨小梁微體結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化、刺激成骨細(xì)胞、約束破骨細(xì)胞，從而提高BMD^[14]；山茱萸提取物可提高OP大鼠的骨量與生物力學(xué)特性^[15]；黃佳純等^[16]發(fā)現(xiàn)山茱萸新苷I可優(yōu)化內(nèi)質(zhì)網(wǎng)折疊蛋白的速度，推進(jìn)成骨細(xì)胞相關(guān)蛋白表達(dá)量，激活Wnt/β-catenin信號(hào)通路，推進(jìn)成骨細(xì)胞增殖；淫羊藿主要成分含有淫羊藿苷，在抗OP、修復(fù)骨缺損、提高骨結(jié)合、治療骨關(guān)節(jié)炎等方面具有一定療效^[17]，并可優(yōu)化骨代謝能力，提升BMD，降低骨折率^[18]；葛根素作為植物性雌激素，在無(wú)副作用的前提下，能提高護(hù)骨素水平,增加骨量,降低RANKL與ALP水平,拮抗破骨細(xì)胞功能,防治OP^[19]；鹿茸主要活性成分是提取物鹿茸多肽，對(duì)模擬PMOP的去勢(shì)大鼠給藥13周，可以達(dá)到提高血清中鈣磷含量，有效約束骨吸收，優(yōu)化骨質(zhì)量的效果^[20]；丹參提取物丹參素作為多酚類活性成分，可以有效改良大鼠的骨形態(tài)計(jì)量學(xué)指標(biāo)、約束破骨細(xì)胞活性、調(diào)整其分化因子OPG、RANKL的水平，且作用效果與濃度成正相關(guān)^[21]。

5.2 中藥方劑與復(fù)方治療

左歸丸可約束去勢(shì)大鼠骨吸收，促進(jìn)骨形成，優(yōu)化大鼠骨顯微結(jié)構(gòu)以及BMD，并為“腎-精-髓-骨”理論提供有力支撐^[22]；六味地黃丸與中成藥芪骨膠囊，均可調(diào)整肝腎陰虛證型OP，可上調(diào)JAK/STAT信號(hào)通路IRF1、OSM的表達(dá)，促進(jìn)骨鈣素的生成，提升BMD，從而提高病患的生存質(zhì)量^[23]；金匱腎氣丸可影響ALP、IL-6及OPG水平，約束破骨細(xì)胞，推進(jìn)骨形成，優(yōu)化骨組織微結(jié)構(gòu)，上調(diào)BMD，繼而優(yōu)化OP病患的狀態(tài)^[24]，被譽(yù)為“千古補(bǔ)腎陽(yáng)第一方”；青娥丸可影響MMP3-OPN-P53通路，啟動(dòng)破骨細(xì)胞凋亡，約束骨丟失，提高去勢(shì)大鼠腰椎及股骨BMD^[25]；杜仲健骨方由杜仲、淫羊藿、懷牛膝、補(bǔ)骨脂組成，功效為補(bǔ)腎陽(yáng)、填髓健骨。具有類激素樣作用，對(duì)大鼠骨組織蛋白表達(dá)水平起到推動(dòng)效果，削弱骨折風(fēng)險(xiǎn)，防治OP^[26]；補(bǔ)正續(xù)骨丸可調(diào)控自噬相關(guān)信號(hào)通路p70S6K與4EBP1的水平，約束骨吸收，從而對(duì) PMOP 及OPF起防治作用^[27]；仙靈骨葆膠囊可能是通過推進(jìn)骨組織中組蛋白去甲基化酶JMJD2A的表達(dá)，約束H3K9me3水平的途徑，繼而改善去勢(shì)大鼠的OP癥狀^[28]。

6 骨質(zhì)疏松癥的針灸治療

6.1 單純針刺治療

選腎俞、脾俞、足三里、大椎，治療去雙側(cè)卵巢6月齡雌性大鼠，針刺3個(gè)療程，BMD呈上升趨勢(shì)，學(xué)者提出“治未病”理論之預(yù)防性針刺，可有效抑制機(jī)體“過亢代償”狀況^[29]。

6.2 艾灸治療

選三陰交與關(guān)元艾灸12周，能提升血清中雌二醇含量，降低堿性磷酸酶水平，使骨小梁更加粗壯，提高BMD與骨強(qiáng)度，優(yōu)化骨形態(tài)^[30]。

6.3 穴位埋線治療

選腎俞、脾俞、足三里、血海等，埋線配合常規(guī)治療3個(gè)月，VAS評(píng)分顯著下降，疼痛明顯緩解，BMD增強(qiáng)。可能的機(jī)制為約束骨吸收，減慢骨轉(zhuǎn)換，從而修復(fù)骨損傷^[31]。

6.4 電針治療

選腎俞、脾俞、三陰交、足三里進(jìn)行3個(gè)療程治療，能有效提高去勢(shì)大鼠BMD，降低骨量減少，減緩骨力學(xué)退變^[32]。

7 骨質(zhì)疏松癥的非藥物療法

中醫(yī)非藥物療法已增添功法鍛煉等特色療法，譬如保持太極訓(xùn)練可保障PMOP患者的骨小梁及皮質(zhì)骨密度的維持^[33]，并可作為健身防治方法中的首選；易筋經(jīng)也可達(dá)到良好效果^[34]。新編五禽戲可以減慢由增齡帶來的BMD改變，有益于OP防治^[35]。

8 小結(jié)與展望

抗OP是一個(gè)長(zhǎng)期乃至終身性的過程，當(dāng)前西醫(yī)治療方案存在不同程度的用藥風(fēng)險(xiǎn)；相比而言，中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松癥具有多方面的優(yōu)勢(shì)，治療方法相對(duì)安全、臨床療效顯著優(yōu)異、副作用較少等。雖然同樣伴隨一定的問題，譬如：在辨證論治方面仍然存在著主觀因素的影響，證型的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范問題仍有不足；單味中藥及中藥復(fù)方運(yùn)用相應(yīng)的信號(hào)通路進(jìn)行靶向治療時(shí)，暫不能確定其安全性、有效性及副作用。不過隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷完善，類似于中醫(yī)“證素辯證法”模式^[36]的探討也在逐漸深入；眾多關(guān)于利用信號(hào)通路完成靶向治療的研究結(jié)論，也在日新月異地不斷完善。相信在不遠(yuǎn)的將來，中醫(yī)藥在防治骨質(zhì)疏松癥方面一定會(huì)更加向前發(fā)展，給廣大患者帶來福音。

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