針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者表面肌電圖及步行中身體質(zhì)心空間軌跡的影響

張瑾¹，曹明娟¹，闞文²

【摘要】 目的 觀察針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者表面肌電圖及步行中身體質(zhì)心空間軌跡的影響。方法 將 144例腦梗死恢復(fù)期患者隨機(jī)分為聯(lián)合組、針灸組和運(yùn)動(dòng)組,每組 48例。針灸組采用針灸療法,運(yùn)動(dòng)組采用運(yùn)動(dòng)想象療法,聯(lián)合組采用針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法。比較3組不良事件發(fā)生率及干預(yù)前后表面肌電圖[均方根值(root mean square, RMS)、積分肌電值(integrated electromyography, iEMG)]、步行中身體質(zhì)心空間軌跡參數(shù)[壓力中心(center of pressure, COP)和身體質(zhì)心(center of mass, COM)差值(COP-COM)]及Fugl-Meyer評(píng)分法(Fugl-Meyer assessment, FMA)、Breg平衡量表(Berg balance scale, BBS)、功能性步行量表(functional ambulation category scale, FAC)和 Barthel指數(shù)(Barthel index, BI)評(píng)分。結(jié)果 干預(yù)后,聯(lián)合組腹直肌和豎脊肌 RMS、iEMG高于針灸組和運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05),針灸組高于運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05)。干預(yù)后,聯(lián)合組水平面內(nèi)向外方向COP-COM低于針灸組和運(yùn)動(dòng)組,矢狀面上前后方向COP-COM及FMA、BBS、FAC評(píng)分高于針灸組和運(yùn)動(dòng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);針灸組水平面內(nèi)向外方向COP-COM低于運(yùn)動(dòng)組,矢狀面上前后方向COP-COM及FMA、BBS、FAC評(píng)分高于運(yùn)動(dòng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)后,聯(lián)合組BI分級(jí)優(yōu)于針灸組和運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05),針灸組和運(yùn)動(dòng)組 BI分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組不良事件發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法可改善腦梗死恢復(fù)期患者表面肌電圖及步行中身體質(zhì)心空間軌跡,恢復(fù)肢體功能,提高日常生活能力。

【關(guān)鍵詞】 針灸療法;運(yùn)動(dòng)想象療法;腦梗死;中風(fēng)后遺癥;表面肌電圖;身體質(zhì)心空間軌跡

腦梗死恢復(fù)期是指發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)。數(shù)據(jù)顯示,80%腦梗死患者遺留上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙,若未積極處理,極易影響其生活自理能力及生活質(zhì)量^[1-2]。以往臨床主張常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,雖具有一定適用性,但長(zhǎng)期應(yīng)用效果有限。運(yùn)動(dòng)想象療法是新興康復(fù)訓(xùn)練方案,具有簡(jiǎn)單易行、設(shè)備及場(chǎng)地要求低、經(jīng)濟(jì)等諸多優(yōu)勢(shì),可通過(guò)反復(fù)運(yùn)動(dòng)想象刺激大腦神經(jīng)可塑性功能,提高肢體運(yùn)動(dòng)功能,備受國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注^[3-4]。針灸是中醫(yī)特色療法之一,聯(lián)合針刺和艾灸優(yōu)勢(shì),在提高腦梗死恢復(fù)期患者肢體功能及日常生活能力方面效果均已得到證實(shí)^[5-6]?；谏鲜鲇^點(diǎn),本研究將運(yùn)動(dòng)想象療法及針灸聯(lián)合應(yīng)用于腦梗死恢復(fù)期患者,分析對(duì)表面肌電圖及步行中身體質(zhì)心空間軌跡的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 144例腦梗死恢復(fù)期患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組、針灸組和運(yùn)動(dòng)組,每組48例。3組性別、年齡、行動(dòng)覺(jué)和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)想象問(wèn)卷(kinesthetic and visual imagery questionnaire, KVIQ-20)、病程和偏癱側(cè)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見(jiàn)表 1。本研究經(jīng)淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)[審批號(hào)(2019)倫審第(169)號(hào)]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)頭顱CT和MRI證實(shí)腦梗死;②首次發(fā)病;③病程 1～6個(gè)月;④均為單側(cè)偏癱;⑤可獨(dú)立或在監(jiān)護(hù)下步行10 m以上,無(wú)佩戴輔助支具;⑥意識(shí)清醒,認(rèn)知正常,可獨(dú)立完成調(diào)查;⑦患者及家屬知曉并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肝腎功能異常者;②其他疾病引起的感覺(jué)障礙者;③低想象能力,KVIQ-20評(píng)分＜25分者;④臨床資料缺失,且依從性差者。

2 治療方法

3組均接受床上活動(dòng)、良肢位擺放、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、作業(yè)治療等常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

2.1 針灸組

選用0.25 mm×40 mm一次性無(wú)菌毫針,常規(guī)消毒后針刺,穴位取頭面部百會(huì)、廉泉、水溝、啞門、太陽(yáng)、風(fēng)府和下關(guān),上下肢內(nèi)關(guān)、曲池、合谷、陽(yáng)陵泉、足三里、血海、肩髃、三陰交和太溪。得氣后將艾條段(長(zhǎng)度約2 cm)套于針柄處,點(diǎn)燃,施平補(bǔ)平瀉法。每次2～3壯,每次15～30 min,每日1次。

2.2 運(yùn)動(dòng)組

采用運(yùn)動(dòng)想象療法。①治療師主動(dòng)介紹運(yùn)動(dòng)想象療法相關(guān)內(nèi)容,現(xiàn)場(chǎng)示范運(yùn)動(dòng)想象療法,并協(xié)助患者掌握正確運(yùn)動(dòng)模式和感覺(jué);②協(xié)助患者坐于訓(xùn)練桌前,桌上放置一面鏡子,以患者能看到完整上半身為準(zhǔn),指導(dǎo)患者全身放松,健側(cè)上肢和下肢依次做肩上抬、肘屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、對(duì)指及踝膝關(guān)節(jié)屈伸、外旋、內(nèi)旋等動(dòng)作,重復(fù)3次后叮囑其閉合雙眼,放松全身,引導(dǎo)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象,想象患肢能做同樣動(dòng)作,重復(fù)3次;③患者采取舒適姿勢(shì),在治療師幫助下,患肢和健肢同時(shí)做肩上抬、肘屈伸、前壁旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、對(duì)指及踝膝關(guān)節(jié)屈伸、外旋、內(nèi)旋等動(dòng)作,重復(fù)3次后叮囑其閉合雙眼,想象患肢做相同動(dòng)作,重復(fù)3次;④患者取放松姿勢(shì),治療師應(yīng)用刷子和冰袋刺激患者上、下肢相同部位3 min后叮囑患者患肢盡最大可能做肩上抬、肘屈伸、前臂旋前旋后、腕關(guān)節(jié)屈伸、對(duì)指等動(dòng)作,重復(fù) 3次。整個(gè)過(guò)程持續(xù)40 min,每周治療5次。

2.3 聯(lián)合組

采用針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法。針灸方法同針灸組,運(yùn)動(dòng)想象療法同運(yùn)動(dòng)組。

3組均連續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 表面肌電圖

選用上海諾誠(chéng)8通道肌電信號(hào),于豎脊肌和腹直肌處采集肌電信號(hào),記錄均方根值(root mean square,RMS)和積分肌電值(integrated electromyography,iEMG)。

3.1.2 步行中身體質(zhì)心空間軌跡參數(shù)

應(yīng)用英國(guó)Vicon三維運(yùn)動(dòng)學(xué)及動(dòng)力學(xué)分析系統(tǒng),分別采集步行時(shí)各體表標(biāo)記點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)軌跡和力,記錄壓力中心(center of pressure, COP)和身體質(zhì)心(center of mass, COM),計(jì)算壓力中心和身體質(zhì)心差值(COP-COM)。

3.1.3 運(yùn)動(dòng)及平衡功能量表

Fugl-Meyer評(píng)分法(Fugl-Meyer assessment,FMA)^[7]涉及上肢(33個(gè)條目,66分)和下肢(17個(gè)條目,34分)2個(gè)維度,得分越低運(yùn)動(dòng)功能越差;Breg平衡量表(Berg balance scale, BBS)^[8]包含14個(gè)條目,采用0～4分評(píng)分法,總評(píng)分范圍0～56分,得分越低平衡功能越差;功能性步行量表(functional ambulation category scale, FAC)^[9]包含0 分(無(wú)法行走)、1 分(需在1人連續(xù)扶持下減重并維持平衡)、2分(需在1人持續(xù)或間斷扶持下行走)、3分(無(wú)需他人身體扶持)、4分(可在平坦地面上獨(dú)立行走,不平坦路面需他人幫助)和5分(可在平坦及不平坦路面上獨(dú)立行走)。

3.1.4 Barthel指數(shù)(Barthel index, BI)^[10]

包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯10個(gè)條目,分為良好(BI總分100分)、中度障礙(BI總分41～99分)和重度障礙(BI總分0～40分)3個(gè)等級(jí)。

3.1.5 不良事件

含壓瘡、惡心、心慌等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),多組間比較用單因素方差分析,兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組干預(yù)前后表面肌電圖指標(biāo)比較

干預(yù)前,3組表面肌電圖指標(biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,3組腹直肌和豎脊肌 RMS、iEMG高于干預(yù)前(P＜0.05);聯(lián)合組腹直肌和豎脊肌RMS、iEMG高于針灸組及運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05);針灸組高于運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

3.3.2 3組干預(yù)前后COP-COM比較

干預(yù)前,3組 COP-COM比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,3組水平面內(nèi)向外方向 COP-COM低于干預(yù)前,矢狀面上前后方向COP-COM高于干預(yù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);聯(lián)合組水平面內(nèi)向外方向 COP-COM低于針灸組和運(yùn)動(dòng)組,矢狀面上前后方向COP-COM高于針灸組和運(yùn)動(dòng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);針灸組水平面內(nèi)向外方向COP-COM低于運(yùn)動(dòng)組,矢狀面上前后方向COP-COM高于運(yùn)動(dòng)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

3.3.3 3組干預(yù)前后FMA、BBS和FAC評(píng)分比較

干預(yù)前,3組FMA、BBS和FAC評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后,3組FMA、BBS和FAC評(píng)分高于干預(yù)前(P＜0.05);聯(lián)合組FMA、BBS和FAC評(píng)分均高于針灸組和運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05);針灸組高于運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

3.3.4 3組干預(yù)前后BI分級(jí)比較

干預(yù)前,3組BI分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);干預(yù)后,聯(lián)合組 BI分級(jí)優(yōu)于針灸組、運(yùn)動(dòng)組(P＜0.05),干預(yù)后針灸組和運(yùn)動(dòng)組BI分級(jí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表5。

3.4 3組不良事件發(fā)生情況比較

3組不良事件發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ²＝3.213,P＝0.201＞0.05)。詳見(jiàn)表 6。

4 討論

隨著現(xiàn)代化醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,腦梗死存活率明顯升高,但仍有80%左右存活者存在功能障礙,以肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙居多,給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)不良影響,盡早采取康復(fù)治療有望恢復(fù)肢體功能,提高日常生活能力,為其回歸社會(huì)提供有利條件^[11-12]。需注意的是,腦梗死恢復(fù)期康復(fù)治療手段多樣,選取何種康復(fù)治療手段尚無(wú)統(tǒng)一定論^[13]。

運(yùn)動(dòng)想象療法和針灸療法均屬于康復(fù)治療手段,運(yùn)動(dòng)想象療法以心理神經(jīng)肌肉理論為基礎(chǔ),指導(dǎo)患者想象,強(qiáng)化其運(yùn)動(dòng)流程圖,并給予技能練習(xí)機(jī)會(huì),從而幫助其完成動(dòng)作。胡瓊文^[13]、趙醇等^[14]研究均表明,運(yùn)動(dòng)想象療法均可提高腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。針灸是針?lè)ê途姆ǖ目偡Q,主要是通過(guò)針刺手法、熱刺激起到防治疾病的目的。喻鳳文等^[15]發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可顯著改善中風(fēng)后偏癱患者下肢運(yùn)動(dòng)功能,提高生活質(zhì)量。由此可見(jiàn),兩種康復(fù)治療手段在腦梗死恢復(fù)期中均具有一定效果,聯(lián)合應(yīng)用能否提高整體療效仍缺乏大量循證支持,故本研究首次聯(lián)合兩者治療腦梗死恢復(fù)期患者,發(fā)現(xiàn)干預(yù)后聯(lián)合組FMA、BBS和FAC評(píng)分高于針灸組和運(yùn)動(dòng)組,且針灸組高于運(yùn)動(dòng)組。究其原因在于①運(yùn)動(dòng)想象療法目的在于引導(dǎo)患者在腦海中持續(xù)模擬肢體運(yùn)動(dòng),激活相關(guān)神經(jīng)動(dòng)作系統(tǒng),強(qiáng)化腦部-肌群正常運(yùn)動(dòng)模式,降低肢體感覺(jué)突觸閾值,恢復(fù)運(yùn)動(dòng)反射弧,加以治療期間引入自身認(rèn)知理論,利用刷子、冰袋刺激增加患者感知覺(jué)及運(yùn)動(dòng)經(jīng)驗(yàn)輸入,提高其對(duì)治療內(nèi)容的認(rèn)知,恢復(fù)肢體功能;同時(shí)運(yùn)動(dòng)想象療法屬主動(dòng)訓(xùn)練方式,更符合大腦-肢體興奮傳導(dǎo)模式,利于患者正常運(yùn)動(dòng)反射弧形成,恢復(fù)平衡功能。②腦梗死恢復(fù)期運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為上下肢不靈活,利用針刺及艾灸分別刺激上下肢穴位,可協(xié)同提高機(jī)體血液代謝,影響腦內(nèi)電生理,改善肢體功能;內(nèi)關(guān)、曲池、合谷、足三里、三陰交等穴位可理氣止痛,疏通經(jīng)絡(luò),活血祛瘀,可幫助患者建立正常運(yùn)動(dòng)模式,恢復(fù)步行功能及平衡功能。近年隨著數(shù)字化康復(fù)功能檢測(cè)設(shè)備不斷更新與完善,越來(lái)越多學(xué)者主張采用運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)方式動(dòng)態(tài)量化腦梗死患者步行功能。為進(jìn)一步證實(shí)運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合針灸對(duì)平衡功能改善作用,本研究應(yīng)用英國(guó)Vicon三維運(yùn)動(dòng)學(xué)及動(dòng)力學(xué)分析系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)3組COP-COM變化情況,亦從客觀方面證實(shí)兩者聯(lián)合可有效改善腦梗死恢復(fù)期患者步行中身體質(zhì)心空間軌跡參數(shù),恢復(fù)平衡功能。

表面肌電圖常用分析指標(biāo)涉及時(shí)域分析及頻域分析,由于頻域分析指標(biāo)在低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下無(wú)法較好反映肌肉功能狀態(tài),故首選檢測(cè)指標(biāo)以時(shí)域分析(RMS、iEMG)為主。RMS和iEMG均可反映單位時(shí)間內(nèi)振幅的平均變化特征,其中RMS不僅能用于預(yù)測(cè)肌力,還能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能及康復(fù)效果,相比于其他參數(shù)更具有臨床意義^[16]。資料顯示,腦梗死偏癱患者RMS和iEMG均低于健側(cè)及健康人群,提示腦梗死恢復(fù)期患者存在肌力異?，F(xiàn)象^[17-18]。目前,運(yùn)動(dòng)想象療法和針灸療法改善腦梗死患者表面肌電圖效果已得到研究^[19-20]證實(shí),兩者聯(lián)合應(yīng)用能否更好改善患者表面肌電圖尚不得知,故本研究對(duì)此展開統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)干預(yù)后聯(lián)合組腹直肌和豎脊肌RMS、iEMG高于針灸組和運(yùn)動(dòng)組,且針灸組高于運(yùn)動(dòng)組,佐證運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合針灸有利于改善表面肌電圖,恢復(fù)肌力,具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。本研究還發(fā)現(xiàn),干預(yù)后聯(lián)合組日常生活能力優(yōu)于針灸組和運(yùn)動(dòng)組,說(shuō)明針灸聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象療法可顯著提高腦梗死恢復(fù)期患者日常生活能力。針灸組和運(yùn)動(dòng)組日常生活能力比較并無(wú)顯著差異,考慮與兩方面原因有關(guān),一方面是觀察時(shí)間短,另一方面是樣本量小,建議日后擴(kuò)大樣本量,延長(zhǎng)觀察時(shí)間來(lái)證實(shí)本研究結(jié)論。

綜上,運(yùn)動(dòng)想象療法及針灸應(yīng)用于腦梗死恢復(fù)期,可改善表面肌電圖,恢復(fù)肢體功能、步行功能及平衡能力,提高日常生活能力。

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