針灸傳承與創(chuàng)新發(fā)展之間應(yīng)有必要的張力——針灸經(jīng)驗(yàn)處方的傳承與穴位配伍規(guī)律研究的互動(dòng)問(wèn)題

陳少宗¹，晁毓橋²，張麗麗²

摘要：針灸臨床的治療方案普遍采用多個(gè)穴位組成的經(jīng)驗(yàn)處方。對(duì)于許多疾病的針灸治療，并沒(méi)有確切的證據(jù)證明眾多穴位配伍的療效一定優(yōu)于取用更少的穴位甚至取用單個(gè)穴位的療效。研究提示，多個(gè)穴位組成的經(jīng)驗(yàn)處方中可能存在著“濫竽充數(shù)”的無(wú)效穴位，這對(duì)于普遍采用多穴位處方的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣提出了挑戰(zhàn)，但經(jīng)驗(yàn)慣性對(duì)這類挑戰(zhàn)幾乎沒(méi)有做出過(guò)什么反應(yīng)。對(duì)這一現(xiàn)狀的原因進(jìn)行了分析，認(rèn)為針灸療法的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)弱化了多穴位處方的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣與穴位配伍規(guī)律研究之間的關(guān)系，并提出經(jīng)驗(yàn)處方與穴位配伍研究之間需要維系必要的張力，以維持二者之間積極的互動(dòng)關(guān)系。

關(guān)鍵詞：穴位配伍規(guī)律，臨床經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)研究，張力

中國(guó)針灸學(xué)的發(fā)展存在一系列的問(wèn)題，中國(guó)針灸學(xué)會(huì)2016 年12 月發(fā)布的《針灸發(fā)展2030 綱要》中曾明確指出：“針灸學(xué)基礎(chǔ)理論與中醫(yī)藥（辨證施治）理論基本重合，沒(méi)有突出和分離出自身的理論特質(zhì)（體系）；針灸基礎(chǔ)研究與臨床嚴(yán)重脫節(jié)。”^[1]也就是說(shuō)不但針灸學(xué)理論與臨床實(shí)踐是分離的，針灸學(xué)的科學(xué)研究與臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床應(yīng)用也是分離的，彼此之間缺少必要的張力，沒(méi)有形成積極的互動(dòng)關(guān)系，一個(gè)具體的例子是穴位配伍規(guī)律的研究與臨床經(jīng)驗(yàn)之間缺乏足夠的彼此關(guān)注。

1 穴位配伍的經(jīng)驗(yàn)慣性

取用哪些穴位或者哪些穴位配伍是針灸治療方案的關(guān)鍵要素之一，對(duì)臨床療效具有重要影響，但長(zhǎng)期以來(lái)，臨床的取穴配伍主要依靠的是臨床醫(yī)生基于對(duì)傳統(tǒng)理論認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)上的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。我們?cè)?jīng)對(duì)適宜針灸治療的多種疾病的取穴組方經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行過(guò)文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究，這些疾病包括慢性胃炎、胃下垂、消化性潰瘍、腸易激綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、習(xí)慣性便秘、原發(fā)性痛經(jīng)等三十余種，在臨床經(jīng)驗(yàn)層面，每一個(gè)報(bào)告都有自己的處方，幾乎是有多少篇報(bào)告就有多少個(gè)處方，除了個(gè)別報(bào)告的處方之外，多數(shù)處方的用穴都在10 個(gè)左右，每個(gè)疾病涉及的穴位數(shù)則高達(dá)幾十個(gè)甚則上百個(gè)^[2]。粗看起來(lái)針灸治療這些疾病積累了十分豐富的取穴組方經(jīng)驗(yàn)，但豐富經(jīng)驗(yàn)的背后，實(shí)際反映出的問(wèn)題是對(duì)取穴組方規(guī)律的認(rèn)識(shí)和掌握存在欠缺，經(jīng)驗(yàn)傳承與科學(xué)規(guī)律的研究之間沒(méi)有形成必要的張力。

以針灸治療腸易激綜合征的臨床取穴組方情況為例來(lái)分析，陳碧瑋等^[3]曾對(duì)165 篇（中國(guó)知網(wǎng)，1999 年～2019年）相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，干預(yù)的方法包括單純針刺、溫針、針灸并用、針?biāo)幉⒂靡约案鞣N灸法等。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)針灸治療腸易激綜合征涉及12 條經(jīng)脈的51 個(gè)穴位，這51 個(gè)穴位來(lái)源于146 個(gè)不同的穴位處方。在這些處方中，使用頻次排在前十位的腧穴由高到低依次為天樞、足三里、大腸俞、上巨虛、神闕、中脘、關(guān)元、脾俞、三陰交、太沖（見(jiàn)圖1）。這些穴位不但常用，而且還經(jīng)常配伍在一起（見(jiàn)表1），其中足三里、天樞配伍使用的概率較高，為74.24%，上巨虛、天樞、足三里配伍使用的概率較高，為37.88%。

盡管在經(jīng)驗(yàn)層面足三里、天樞、上巨虛等被多數(shù)人配伍在一起治療腸易激綜合征，但并無(wú)確切證據(jù)證明這些穴位配伍在一起一定具有協(xié)同效應(yīng)或疊加效應(yīng)。最近的一篇針刺治療腸易激綜合征的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trails, RCT）研究取用了百會(huì)、印堂、天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖等7 個(gè)穴位（針刺12 針），痊愈率和顯效率有49.35%（痊愈：末次治療后主要結(jié)局指標(biāo)腸易激綜合征癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分（irritable bowel syndrome symptom severity scale, IBS-SSS)總分＜75 分；顯效：IBS-SSS總分改善2 個(gè)級(jí)別），總有效率79.20%^[4]。另一篇針刺治療腸易激綜合征的RCT 研究取用的也是這7 個(gè)穴位，臨床緩解率和顯效率57.14%（痊愈：癥狀、體征消失，積分值減少≥95%；或癥狀、體征明顯改善，積分值減少≥70%），總有效率94.30%^[5]。取用多個(gè)穴位治療腸易激綜合征的RCT 研究文獻(xiàn)還有很多^[6-8]，但所有取用多個(gè)穴位治療腸易激綜合征的文獻(xiàn)，都無(wú)法證明天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖、百會(huì)、印堂等眾多穴位配伍一起一定能夠加強(qiáng)療效。有一項(xiàng)臨床RCT 研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)針灸足三里治療腸易激綜合征也能夠取得93.33%的總有效率（按我國(guó)《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》進(jìn)行評(píng)價(jià)），其中治愈率70.00%（腹瀉、腹痛、腹脹等癥狀消失）；單獨(dú)針灸天樞治療腸易激綜合征能夠取得86.67%的總有效率，其中治愈率66.67%^[9]。粗略來(lái)看，單獨(dú)針灸足三里或單獨(dú)針灸天樞治療腸易激綜合征的療效并不遜色同時(shí)取用天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖、百會(huì)、印堂等多個(gè)穴位。這項(xiàng)研究的結(jié)果初步提示，同時(shí)取用多個(gè)穴位治療腸易激綜合征未必具有科學(xué)意義，可能有很多穴位在穴位處方中的作用屬于“濫竽充數(shù)”，筆者所在團(tuán)隊(duì)最近的研究結(jié)果也提示，多穴位組成的經(jīng)驗(yàn)處方中有極高的可能性存在著這類無(wú)效穴位^[10-12]。

2 穴位配伍規(guī)律研究對(duì)經(jīng)驗(yàn)處方的挑戰(zhàn)

關(guān)于針灸治療腸易激綜合征的取穴配伍規(guī)律問(wèn)題，既缺乏嚴(yán)肅的臨床研究證據(jù)，也缺乏足夠的基礎(chǔ)研究證據(jù)，所以尚不能肯定天樞、上巨虛、足三里、大腸俞、脾俞、神闕、三陰交、太沖、百會(huì)、印堂等每個(gè)穴位都能在由其參與的配伍中為臨床療效有所貢獻(xiàn)。為了進(jìn)一步就這一問(wèn)題做深入研究，筆者所在團(tuán)隊(duì)對(duì)單獨(dú)電針足三里、單獨(dú)電針天樞、聯(lián)合電針足三里與天樞對(duì)腸易激綜合征模型大鼠結(jié)腸痛敏及自主神經(jīng)平衡性的影響進(jìn)行了初步研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)電針足三里、單獨(dú)電針天樞、聯(lián)合電針足三里與天樞對(duì)腸易激綜合征模型大鼠結(jié)腸痛敏、結(jié)腸慢波放電及自主神經(jīng)平衡性均有明顯的調(diào)節(jié)作用，但聯(lián)合電針足三里與天樞在所觀察的范圍之內(nèi)并未呈現(xiàn)出明顯的疊加或協(xié)同效應(yīng)（見(jiàn)圖2～圖4）^[10-12]。

不僅針灸治療腸易激綜合征的取穴配伍存在這樣的問(wèn)題，針灸調(diào)控心臟功能的穴位配伍、針灸治療原發(fā)性痛經(jīng)的穴位配伍、針灸對(duì)膽囊動(dòng)力調(diào)節(jié)的穴位配伍也存在類似的問(wèn)題，有關(guān)的研究表明，在這些疾病的針灸治療中，都沒(méi)有證據(jù)證明多個(gè)穴位配伍的療效，一定能明顯好于取用更少的穴位甚至取用單個(gè)穴位的療效^[13-18]，這在多年前便對(duì)針灸臨床取穴配伍經(jīng)驗(yàn)提出了挑戰(zhàn)，但經(jīng)驗(yàn)慣性對(duì)這類挑戰(zhàn)幾乎沒(méi)有做出過(guò)什么反應(yīng)，臨床治療方案依舊是廣泛采用多個(gè)穴位的處方。

3 穴位配伍研究與經(jīng)驗(yàn)處方之間應(yīng)有必要的張力

張力思想被學(xué)術(shù)群體廣為接受至少可以追溯至庫(kù)恩的經(jīng)典文獻(xiàn)《必要的張力：科學(xué)研究的傳統(tǒng)和創(chuàng)新》。在庫(kù)恩看來(lái)，平衡產(chǎn)生于維持傳統(tǒng)與追求創(chuàng)新之間的必要張力，這對(duì)科學(xué)研究至關(guān)重要，“某種‘收斂式思維’也同發(fā)散式思維一樣，是科學(xué)進(jìn)步所必不可少的”^[19]221。他指出，既然科學(xué)革命和常規(guī)研究對(duì)于科學(xué)發(fā)展都必不可少，那么在這兩種研究所需要的發(fā)散式思維與收斂式思維之間保持一種必要的張力的能力，“是從事這種最好的科學(xué)研究所必需的首要條件之一”^[19]223。

由此可見(jiàn)，不同方向而又內(nèi)在關(guān)聯(lián)的兩個(gè)方面的相互作用是推動(dòng)事物發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)，在這一過(guò)程中，矛盾、沖突的雙方會(huì)彼此牽拉對(duì)方，向一種新的動(dòng)態(tài)平衡發(fā)展。如果不存在矛盾、沖突的雙方，也就不存在張力；如果沖突的雙方被彼此分離，也同樣無(wú)所謂張力的存在，創(chuàng)新、發(fā)展也就無(wú)從談起。針灸學(xué)的穴位配伍規(guī)律研究與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)之間便處于一種分離狀態(tài)，由于穴位配伍規(guī)律的基礎(chǔ)研究與經(jīng)驗(yàn)之間沒(méi)有了張力關(guān)聯(lián)，所以影響了針灸處方的科學(xué)性、規(guī)范性的提高，制約了針灸臨床實(shí)踐的高質(zhì)量發(fā)展。

理論上講，穴位作用規(guī)律與配伍規(guī)律作為針灸學(xué)研究的兩大基本問(wèn)題，與臨床實(shí)踐之間應(yīng)該具有密切的互動(dòng)關(guān)系，有關(guān)研究應(yīng)當(dāng)積極呼應(yīng)臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)層面遇到的問(wèn)題，臨床實(shí)踐活動(dòng)和經(jīng)驗(yàn)層面的認(rèn)識(shí)應(yīng)當(dāng)積極關(guān)注有關(guān)研究結(jié)果所給出的提示，以提高臨床實(shí)踐的水平和效果，但實(shí)際現(xiàn)狀是，穴位作用規(guī)律與配伍規(guī)律無(wú)論是理論層面的研究，還是基礎(chǔ)層面的研究都與臨床實(shí)踐、臨床經(jīng)驗(yàn)之間嚴(yán)重分離，彼此沒(méi)有形成必要的張力，無(wú)法有效相互推動(dòng)。臨床實(shí)踐活動(dòng)和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)對(duì)于理論研究、基礎(chǔ)研究成果在引導(dǎo)實(shí)踐、修正經(jīng)驗(yàn)方面意義的認(rèn)識(shí)沒(méi)有展現(xiàn)出必要的熱情。

穴位配伍經(jīng)驗(yàn)層面和基礎(chǔ)研究層面之間的張力弱化，原因是多方面的，其中有一個(gè)原因在消解這種張力方面可能具有重要作用，就是針灸臨床治療的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題，山東省物價(jià)管理部門確定的針灸療法的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是：根據(jù)取用穴位的數(shù)量進(jìn)行收費(fèi)，取用的穴位數(shù)量不同收費(fèi)數(shù)額不同；或者根據(jù)取用穴位涉及的部位數(shù)量進(jìn)行收費(fèi)，取用穴位涉及的部位數(shù)量不同收費(fèi)數(shù)額不同。據(jù)了解，這樣的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在許多省市具有普遍性，毫無(wú)疑問(wèn)，這兩種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所帶來(lái)的結(jié)果就是在允許的范圍之內(nèi)只會(huì)盡高收費(fèi)而不會(huì)盡低收費(fèi)，這就需要相應(yīng)地增加取穴的數(shù)量，只要沒(méi)有什么副作用，取用更多的穴位也就成為一種與經(jīng)驗(yàn)慣性相一致的合理選擇，至于這些穴位配伍使用是否能夠增強(qiáng)療效也就不再是要關(guān)注的核心問(wèn)題。從“政策正確”的角度，再結(jié)合經(jīng)驗(yàn)慣性、傳統(tǒng)理論等方面來(lái)看，10 個(gè)或20個(gè)左右的穴位所組成的穴位處方似乎也構(gòu)不成過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題。但在客觀上，依據(jù)取穴數(shù)量進(jìn)行收費(fèi)的政策明顯誘導(dǎo)了逐利行為，扭曲了臨床取穴組方經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)研究之間的學(xué)術(shù)關(guān)系，造成了學(xué)術(shù)價(jià)值取向屈從于經(jīng)濟(jì)利益的現(xiàn)狀?？梢哉f(shuō)是政策因素銷蝕了穴位配伍研究與臨床經(jīng)驗(yàn)之間本應(yīng)存在的張力，割裂了穴位配伍基礎(chǔ)研究與臨床經(jīng)驗(yàn)之間的互動(dòng)關(guān)系。

總之，針灸臨床經(jīng)驗(yàn)是寶貴的，經(jīng)驗(yàn)定勢(shì)也有其客觀性的一面，但其片面性、局限性也不應(yīng)當(dāng)被忽視，需要辯證地看待和處理經(jīng)驗(yàn)繼承與發(fā)展創(chuàng)新之間的關(guān)系。經(jīng)驗(yàn)傳承不應(yīng)拒絕創(chuàng)新，創(chuàng)新亦不應(yīng)拒絕繼承，不能把二者割裂開來(lái)、對(duì)立起來(lái)，不能將否定前者作為肯定后者的前提，也不能將否定后者作為肯定前者的基礎(chǔ)。繼承與創(chuàng)新分別反映了不同時(shí)代、不同歷史文化背景下的實(shí)際需要。維系經(jīng)驗(yàn)傳承與發(fā)展創(chuàng)新之間必要的張力和必要的動(dòng)態(tài)平衡，是理解針灸取穴組方經(jīng)驗(yàn)與嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)研究關(guān)系定位的恰當(dāng)維度。而維系針灸臨床經(jīng)驗(yàn)與科學(xué)研究之間必要的張力，還需要擺脫諸如收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一類的外在因素的影響，不應(yīng)讓其成為阻礙針灸學(xué)術(shù)發(fā)展的桎梏。

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